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Formulaire MFOR
Les champs suivis d'un astérisque* sont obligatoires.
Code UGS
*
Pour qui cette formation s'adresse telle ?
La formation est pour moi
Je désire inscrire un ou plusieurs de mes employés
Pour chaque formation, le nombre maximal de travailleurs provenant d’une même entreprise est limité à cinq (5). Si vous désirez inscrire plus de cinq (5) personnes, veuillez communiquer avec le Service de la formation continue au 418 338-8591, poste 373#.
Nom de la personne qui suivra la formation
*
Prénom
Nom
Genre
*
Féminin
Masculin
Ne répond pas
Date de naissance
*
3 premiers chiffres du numéro d’assurance sociale (NAS)
*
Est-ce que vous résidez ou travaillez dans les territoires de la région de la Chaudière-Appalaches ou de la Capitale-Nationale ?
*
Oui
Non
À noter que les formations subventionnées s’adressent en priorité aux personnes des régions de la Chaudière-Appalaches et de la Capitale-Nationale. Un maximum de 30 % des participants peut venir d’autres régions. Si ce pourcentage est dépassé, la tarification pourrait être ajustée et vous en serez informé(e).
Adresse (résidence du participant)
*
Adresse postale
Ville
Code postal
Courriel
*
Tél. maison ou cellulaire
*
Tél. travail
Niveau d'étude (cochez le plus avancé où vous avez étudié)
*
Secondaire
Collégial
Universitaire
Diplôme obtenu
*
Oui
Non
En cours de formation
Domaine d’études
*
Situation face au marché du travail
Je suis un travailleur étranger, un demandeur d'asile ou j'ai permis étudiant étranger
*
Oui
Non
Votre situation
*
En emploi
Travailleur autonome
Sans emploi
En emploi
Nom de votre employeur
*
Titre de l'emploi occupé
*
Travailleur autonome
Nom de votre entreprise
*
Date de début de l’emploi (peut être approximative, mois/année)
*
Votre employeur est
*
une entreprise privée
un ministère ou un organisme du gouvernement (provincial ou fédéral)
un organisme à but non lucratif (OSBL)
une municipalité ou d’une MRC
Nombre d’heures travaillées par semaine en entreprise privée (en moyenne)
*
Moins de 15 heures
Plus de 15 heures
Nombre d’heures travaillées par semaine (en moyenne) OSBL
*
Moins de 15 heures
Plus de 15 heures
Nombre d’heures travaillées par semaine en tant que travailleur autonome (en moyenne)
*
Moins de 15 heures
Plus de 15 heures
Je fais partie du groupe suivant
*
Travailleurs des ministères et organismes publics et parapublics provinciaux et fédéraux
Travailleurs de sociétés d’État
Travailleurs de partis ou associations politiques
Travailleurs d'administrations municipales (incluant les organisations telles que les sociétés de développement économique, les sociétés de transport et les corporations culturelles)
Personnels des établissements de formation privés et publics
Personnels des organismes relevant du ministère de la Santé et des Services sociaux (notamment, les CIUSSS, CISSS, CHSLD conventionnés ou non, GMF)
Sans emploi
Objectif de retour en emploi
*
Je vise un retour en emploi à court terme
Je ne vise pas un retour en emploi à court terme
Titre de l’emploi recherché
*
Les compétences développées dans le cadre de cette formation sont en lien direct avec mon domaine d’emploi (dernier emploi, emploi visé) ou mon domaine d’études
*
Oui
Non
Questions relatives à l’activité de formation
De quelle façon avez-vous été informé(e) de la tenue de cette formation?
Annonce journal local
Radio
Amis, collègues
Employeur
Médias sociaux
Site Internet de l’établissement de formation
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Organismes (ex. : CLE, écoles)
Référé par Services Québec
Infolettre de Services Québec
Infolettre d’un partenaire
Infolettre / Courriel de l’établissement de formation
Autres sites Web
Infolettre d’un partenaire
Comment cette formation peut-elle améliorer votre situation d'emploi?
Elle améliorera mes compétences dans mon emploi actuel
Elle m'aidera à trouver un nouvel emploi
Elle m'aidera à développer mon entreprise actuelle
Elle répondra à des besoins personnels
Chambre de commerce
Cochez si vous êtes membre d'une Chambre de commerce
De quelle Chambre de commerce êtes-vous membre?
Chambre de commerce et d’industrie de la région de Disraeli (CCIRD)
Autre
Confirmation
*
J'atteste que tous ces renseignements sont exacts et j'autorise le gouvernement du Québec et l’établissement de formation à s’échanger les renseignements personnels nécessaires à la réalisation et au suivi de ma participation à cette activité de formation.
Infolettre
Je souhaite être informé par courriel des prochaines formations
Prix financé
Prix:
En fonction des réponses données, il semblerait que vous ne vous qualifiez pas pour le prix financé par le gouvernement du Québec. Vous pouvez néanmoins vous inscrire en payant le prix régulier. Vous pouvez également communiquer avec nous au 418 338-8591 p.373# pour obtenir de plus amples renseignements sur les critères d'admissibilité.
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En fonction des réponses données, il semblerait que vous ne vous qualifiez pas pour le prix financé par le gouvernement du Québec. Vous pouvez néanmoins vous inscrire en payant le prix régulier. Vous pouvez également communiquer avec nous au 418 338-8591 p.373# pour obtenir de plus amples renseignements sur les critères d'admissibilité.
Prix:
Rabais 5% - Membre Chambre de commerce et d’industrie de la région de Disraeli (CCIRD)
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Total
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