Cégep de Thetford

Étape 1 de 5

20%

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Nom*

Prénom Nom de famille

Date de naissance*

AAAA/MM/JJ

Courriel*

Prends-tu de la médication en lien avec ton diagnostic?*

Oui

Non

Quel est le nom du médicament et quelle est la dose?*

As-tu des effets secondaires liés à la prise de ce médicament?*

Aucun effet secondaire

Agressivité

Changement d'humeur

État amorphe/ralenti

État agressif

Fatiguabilité

Irritabilité

Lenteur de traitement de l'information

Maux de tête

Palpitations cardiaques

Perte / augmentation de l'appétit

Peurs

Stress / Anxiété

Tremblements

Tristesse / Déprime

Trouble de la mémoire

Trouble du sommeil

Vomissements / Nausées

Sécheresse de la bouche

Vision trouble

Tics

Autres

Cochez tous les éléments qui s'appliquent

Autres effets :*

À l'école, quelles mesures d'aide as-tu besoin pour t'aider sur le plan scolaire?*

À noter : Toutes les informations envoyées resteront confidentielles. Lorsque nous recevrons la fiche, nous te donnerons un rendez-vous pour élaborer ton plan d'intervention collégial.

1 - Développement scolaire et personnel

Peux-tu nous parler de ton cheminement au primaire/enfance?*

Peux-tu nous parler de ton cheminement au secondaire/adolescence?*

Donne-nous une idée de ta moyenne générale au secondaire?*

Si tu as déjà fait des études post-secondaires et/ou collégiales, comment cela s’est passé?

Présentement, as-tu un suivi avec un professionnel comme un psychologue, psychiatre, travailleur social ou autres spécialistes?*

Motifs du suivi*

Indique-nous de quel professionnel il s'agit*

Éducateur spécialisé

Psychiatre

Psychologue

Psychoéducateur

Travailleur social

Autre

Autre :*

Actuellement, comment qualifies-tu ton réseau social, tes relations interpersonnelles?*

Je n'ai pas d'amis

Je ne veux pas d'amis

Mon réseau social est bon

Mon réseau social est à améliorer

J'ai de la facilité à me faire des amis

Quelle est/sera ta principale source de revenus pendant tes études collégiales?*

Parents

Travail

Prêts et bourses

Pendant tes études collégiales, combien d’heures par semaine prévois-tu travailler?*

Aucune

Entre 5 h et 10 h

Entre 10 h et 15 h

Entre 15 h et 20 h

Plus de 20 h

Combien d'heures?*

Consacres-tu suffisamment de temps à tes loisirs?*

Oui

Non

Lesquels?*

Pourquoi?*

Te considères-tu en bonne santé physique?*

Oui

Pourrait être mieux

Non

Explique-nous pourquoi*

À quoi ressemble ton alimentation?*

Je mange sainement

Je mange sainement la plupart du temps

Je mange de la malbouffe à l'occasion

Je mange de la malbouffe régulièrement

Combien d’heures dors-tu par nuit?*

Moins de 5 h

Entre 5 h et 7 h

8 h et plus

Est-ce que ce nombre d’heures de sommeil est suffisant?*

Oui

Non

As-tu des idées noires, une humeur dépressive?*

Oui

Non

Peux-tu nous en parler?*

Comment qualifies-tu ta consommation de drogues?*

Aucune

Faible

Raisonnable

Élevée

Quels sont les impacts sur ta vie personnelle et scolaire?*

Comment qualifies-tu ta consommation d’alcool?*

Aucune

Faible

Raisonnable

Élevée

Quels sont les impacts sur ta vie personnelle et scolaire?*

Comment qualifies-tu ta consommation de jeux vidéo?*

Aucune

Faible

Raisonnable

Élevée

Quels sont les impacts sur ta vie personnelle et scolaire?*

Comment qualifies-tu ta consommation de séries télé?*

Aucune

Faible

Raisonnable

Élevée

Quels sont les impacts sur ta vie personnelle et scolaire?*

Comment qualifies-tu ta consommation de réseaux sociaux?*

Aucune

Faible

Raisonnable

Élevée

Quels sont les impacts sur ta vie personnelle et scolaire?*

Combien d’heures prévois-tu consacrer à ton étude par semaine?*

Entre 0 h et 5 h

Entre 5 h et 10 h

Entre 10 h et 15 h

Plus de 15 h

Est-ce suffisant selon toi?*

Oui

Non

2 - Croyances dans la capacité à réussir/Forces et défis sur le plan scolaire/Autodétermination

Sur une échelle de 1 à 10, comment considères-tu ton estime de toi?*

Pourquoi as-tu choisi ce nombre?*

Sur une échelle de 1 à 10, comment considères-tu ton estime scolaire?*

Pourquoi as-tu choisi ce nombre?*

Sur une échelle de 1 à 10, comment considères-tu ton niveau de motivation scolaire?*

Pourquoi as-tu choisi ce nombre?*

Pourquoi as-tu choisi ce programme d’étude?*

Quelles sont tes forces ou qu’est-ce que les personnes de ton entourage diraient positivement de toi?*

Quelles sont les défis/préoccupations, selon toi, auxquels tu pourrais faire face au Cégep?*

3 - Technologies de l’information et de la communication

Es-tu capable d’enregistrer un fichier sur ton ordinateur?*

Oui

Non

Es-tu capable d’écrire un texte avec Word?*

Oui

Non

Es-tu capable d’envoyer un fichier joint dans un courriel?*

Oui

Non

Quels logiciels/outils utilises-tu? (Antidote, Lexibar, WordQ, Lexibook, Google doc, etc.)?

As-tu d’autres informations à nous transmettre?

Pour cette prochaine partie, coche uniquement les énoncés se rapportant de façon intense et fréquente à tes difficultés.

1 - Attention

Coche uniquement les énoncés qui ont un impact important sur toi

J’ai de la difficulté à rester concentré pendant un cours (1.1)

Je suis facilement dérangé par les bruits et mouvements environnants (1.1)

J’ai de la difficulté à me concentrer sur ce que dit le professeur (1.2)

J’ai de la difficulté à prendre des notes de cours (1.2)

J’ai de la difficulté à rester concentré sur une longue période de temps (1.3)

J’ai de la difficulté à maintenir l’effort au travail (1.3)

2 - Fonctions exécutives

Coche uniquement les énoncés qui ont un impact important sur toi

J’ai peu ou pas de techniques d’étude efficaces (2.1)

J’ai tendance à procrastiner (je ne sais pas quoi faire et par quoi commencer) (2.1)

J’ai de la difficulté à prévoir les périodes d’étude, les remise de travaux, les rendez-vous, etc. (2.1)

Face aux imprévus, je me désorganise, je ne sais plus quoi faire (2.2)

J’ai de la difficulté à tolérer les changements, les interruptions, j’ai besoin de routine (2.2)

J’accorde beaucoup d’importance aux détails (2.3)

J’ai de la difficulté à résumer et à expliquer en mes propres mots (2.3)

J’ai de la difficulté à faire des choix (2.4)

Je ne pèse pas le pour et le contre avant de prendre une décision (2.4)

Je suis une personne impulsive (je réagis fortement et rapidement aux situations) (2.5)

J’ai de la difficulté avec l’autorité (2.5)

J’ai de la difficulté à gérer mes émotions (2.5)

3 - Mémoire

Coche uniquement les énoncés qui ont un impact important sur toi

À mesure que des informations supplémentaires arrivent, j’oublie l’information reçue avant (3.1)

J’oublie les consignes : je dois constamment les relire, relire les questions ou demander de les répéter (3.1)

J’étudie, mais j’ai de la difficulté à me souvenir de la matière lors des examens (3.2)

J’étudie à la dernière minute, car j’ai l’impression de retenir mieux l’information (3.2)

4 - Langage

Langage oral

Coche uniquement les énoncés qui ont un impact important sur toi

J’ai de la difficulté à m’exprimer, à me faire comprendre des autres : je cherche mes mots (4.1)

Dans un groupe, j’ai de la difficulté à prendre la parole (4.1)

Il m’arrive d’avoir de la difficulté à comprendre les directives données à l’oral (4.2)

Je dois avoir accès à un support visuel pour comprendre les explications (4.2)

Lecture

Coche uniquement les énoncés qui ont un impact important sur toi

Quand je lis, je saute des mots, des lignes (4.3)

J’ai de la difficulté à prononcer les mots quand je lis à voix haute (4.3)

J’ai de la difficulté à comprendre les textes que je lis et les questions d’examens (4.4)

J’ai de la difficulté à faire des résumés de lecture (4.4)

Écriture

Coche uniquement les énoncés qui ont un impact important sur toi

J’ai de la difficulté à me faire un plan d’écriture et à le respecter (4.5)

J’ai de la difficulté à trouver des idées quand je dois composer un texte (4.5)

J’ai une syntaxe déficiente (mes phrases ne font pas toujours de sens) (4.6)

J’ai de la difficulté à mettre en mots ce que j’ai en tête quand je dois écrire/rédiger (4.6)

Il m’arrive d’oublier, d’inverser, d’ajouter, de répéter des lettres et des mots (4.7)

J’ai de la difficulté à repérer et corriger mes erreurs (4.7)

J’ai de la difficulté à me rappeler et à appliquer mes règles d’orthographe (4.8)

Je fais beaucoup d’erreurs même si je connais très bien mes règles (4.8)

Langage mathématique

Coche uniquement les énoncés qui ont un impact important sur toi

J’inverse des chiffres dans la lecture de nombre (4.9)

J’ai de la difficulté à lire les nombres longs (4.9)

J’ai de la difficulté à faire des opérations mathématiques (4.10)

J’ai de la difficulté à comprendre et/ou à appliquer des concepts mathématiques (4.10)

5 - Motricité

Coche uniquement les énoncés qui ont un impact important sur toi

J’ai de la difficulté à écrire de façon lisible (5.1)

J’ai de la difficulté à manier des objets, à les ramasser (5.1)

J’ai de la difficulté à prendre des notes dans un délai assez rapide (5.1)

J’ai de la difficulté à produire des mouvements de bras, de jambes ou du corps avec un certain contrôle (5.2)

J’ai de la difficulté en éducation physique (5.2)

J’ai de la difficulté à réaliser un geste précis et intentionnel avec vitesse, efficacité et fiabilité (5.3)

Il m’arrive d’avoir de la difficulté à maintenir mon corps dans un état de stabilité, d’équilibre (5.4)

6 - Relations interpersonnelles et développement personnel

Situe, sur une échelle de 0 à 10, les répercussions de tes réactions face au stress (6.1)*

Quels sont les impacts sur le plan personnel et scolaire*

Coche toutes les cases qui te correspondent

J’ai de la difficulté à décoder les signes verbaux et non-verbaux chez les autres (6.2)

J’ai de la difficulté à prendre ma place ou au contraire à laisser la place aux autres en équipe (6.3)

J’ai de la difficulté à écouter et comprendre l’opinion des autres (6.3)

Je parle beaucoup et/ou coupe souvent la parole (6.4)

J’ai de la difficulté à respecter les règles en classe (6.4)

J’ai de la difficulté à avoir de bonnes relations avec les autres (6.5)

J’ai de la difficulté à me faire de nouveaux amis (6.5)

J’ai de la difficulté à poser des questions à mes enseignants en classe (6.5)

Je cherche souvent à avoir raison (6.6)

J’ai de la difficulté à me débrouiller seul(e) (6.6)

Je me décourage facilement (6.6)

7 - Traitement de l'information

Coche toutes les cases qui te correspondent

Je dois relire les consignes plusieurs fois, j’ai de la difficulté à comprendre ce qui m’est demandé (7.1)

Je dois prendre mon temps pour réaliser un travail, un examen et pour en faire la révision (7.2)

Plus la journée avance et plus j’éprouve de la difficulté à maintenir mon niveau d’énergie et à rester concentré sur la tâche (7.3)

8 - Déficience auditive, visuelle, motrice ou physique

J’ai des limitations au niveau auditif (8.1)*

Oui

Non

Lesquelles et explique-nous un peu?*

J’ai des limitations au niveau visuel (8.2)*

Oui

Non

Lesquelles et explique-nous un peu?*

J’ai des limitations au niveau moteur/physique (8.3)*

Oui

Non

Lesquelles et explique-nous un peu?*

Autres informations pertinentes ou commentaires

Fiche réflexive

1 - Développement scolaire et personnel

2 - Croyances dans la capacité à réussir/Forces et défis sur le plan scolaire/Autodétermination

3 - Technologies de l’information et de la communication

1 - Attention

2 - Fonctions exécutives

3 - Mémoire

4 - Langage

5 - Motricité

6 - Relations interpersonnelles et développement personnel

7 - Traitement de l'information

8 - Déficience auditive, visuelle, motrice ou physique